Rejestracja pacjenta

PROSZĘ, ODEŚLIJ MI TEN DOKUMENT SZYBKO I W POSTACI W JAKIEJ ZOSTAŁ WYSŁANY, CZYLI JAKO WORD (nie rób PDF).
JEŚLI TO MOŻLIWE, UDZIEL ODPOWIEDZI PO ANGIELSKU/ NIEMIECKU.

DANE OSOBOWE:

Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia dziecka:
Załącznik (max. 5 MB)

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia:

Miejscowość:

Imiona rodziców:

Telefon kontaktowy

(jednego z rodziców):

E-mail

(jednego z rodziców):

Stopa końsko-szpotawa:

prawa / lewa/ obie

Kiedy zaczęto leczenie?