Patogeneza

Patogeneza:

We wrodzonej stopie końsko-szpotawej kości stępu ulegają przemieszczeniu względem siebie. Trzeba jednak pamiętać, że rotacja kości (piętowej, sześciennej, łódkowatej i klinowatych) wokół kości skokowej jest wynikiem silnego ciągnięcia więzadeł, ścięgien i mięśni. Zatem problem nie leży w budowie kości i ich układzie (choć w tym się głównie objawia), ale w tkankach miękkich.
Skrócone partie mięśniowo-więzadłowo-ścięgnowe powodują obrót kości wokół kości skokowej. Nierównowaga mięśniowa należy do ważniejszych aspektów stopy końsko-szpotawej. Wadliwy stosunek sił mięśniowych między mięśniami zginającymi stopę podeszwowo, odwracającymi a mięśniami zginającymi ją grzbietowo, nawracającymi odpowiada za charakterystyczne dla tej wady deformacje.
Decydujące znaczenie ma tu przykurcz mięśni piszczelowych przednich i tylnych oraz trójgłowego łydki. Przyśrodkowy łuk stopy, na skutek przykurczu, ulega skróceniu, a miękkie struktury zewnętrznej części stopy ulegają za to nadmiernemu rozciągnięciu. Poprzez dysbalans stopa w stawie skokowym ustawia się w supinacji, co powoduje, że pięta staje się szpotawa oraz następuje przywiedzenie przodostopia. W ten sposób rozwija się trójpłaszczyznowa deformacja, ponieważ zmiana położenia jednej z kości stępu ma wpływ na położenie kolejnych.

Kości, które ulegają zmianom.

Kości, które ulegają zmianom.

Z nierównomiernej pracy mięśni i innych struktur stawowych, następują liczne zmiany w ustawieniu kości względem siebie. To więzadła i ścięgna (w części tylnej i przyśrodkowej) utrzymują stopę w niewłaściwym ustawieniu.

Kość piętowa (kolor zielony) zostaje zablokowana pod kością skokową. Skrócone ścięgno Achillesa ciągnie tył zablokowanej kości do góry, powodując końskie ustawienie pięty. Przez to kość piętowa jest bardzo trudno wyczuwalna pod poduszką tłuszczową. Takie położenie kości piętowej daje silne zgięcie podeszwowe w stawie skokowo-goleniowym.

Obrót kości piętowej wokół kości skokowej (kolor czerwony) nadaje pięcie szpotawe ustawienie względem pionowej osi kości skokowej i osi goleni. Kość skokowa jest również w silnym zgięciu podeszwowym. Jej boczna część jest nie pokryta kością łódkowatą - można wyczuć głowę kości skokowej i jej odkrytą krawędź.

Przywiedzenie stopy powodowane jest przesunięciem kości łódkowatej (kolor żółty) na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej.
Kość łódkowata tworzy wtedy staw tylko z przyśrodkową częścią głowy kości skokowej przez co często kość łódkowata spotyka się z wewnętrzną kostką, czyli jest przywiedziona i w supinacji względem kości skokowej.

Kość sześcienna (kolor pomarańczowy) przemieszcza się przyśrodkowo względem przedniego wyrostka kości piętowej i ulega obniżeniu.

3 kości klinowate (kolor niebieski) przemieszczają się do dołu, ustawiając się przyśrodkowo względem kości łódkowatej.

Pogłębienie wydrążenia podłużnego stopy powoduje “złamanie” płaszczyzny podeszwy. Dzieje się tak, ponieważ rozcięgno podeszwowe jest skrócone co w połączeniu ze skróconymi strukturami od wewnętrznej strony stopy powoduje to, że pierwsza kość śródstopia unosi się do góry zbyt mocno, dając efekt "złamania" stopy w połowie.

rotacja-kosci-stepu
Pronacja
Pronacja polega na rotacji stopy w stawie skokowym do wewnątrz. Ruch ten występuje w fazie przetaczania stopy z pięty na palce i jest naturalnym mechanizmem dostosowania się stopy do powierzchni, po której się porusza. Pronacja stanowi też element naturalnej amortyzacji stopy. Nadmierna pronacja (stopa w stawie skokowym ucieka do środka) może prowadzić do przeciążeń, bólu i nieprawidłowej postawy.

Supinacja
Supinacja polega na rotacji stopy w stawie skokowym na zewnątrz. Oznacza to ruch przechylający kostkę na zewnątrz podczas wykonywania kroku. Przy nadmiernej supinacji stopa niemal w ogóle nie pronuje, a więc brakuje jej bezpiecznej amortyzacji.

Źródła:
1. Ignatio V. Ponseti: "Congenital Clubfoot Fundamentals of Treatment. 2nd edition."
2. Ignatio V. Ponseti, Jeronimo Campos: "Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot."
3. J.Gradek, T.Szafrański, J. Michalak: "Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego z wczesnym zastosowaniem opatrunków gipsowych – doświadczenia własne."
6. B.Zukunft-Huber: "Trójpłaszczyznowa terapia manualna wad stóp u dzieci" (Edra Urban, Wrocław 2015)
7. I Lohan: "Treatment Of Congenital Clubfoot Using The Ponseti Method. Workshop Manual. 2nd edition."
Zdjęcia i grafiki:
1. C-Pro Direct
2. Clubfoot & Foot Disorders
3. Clubfoot-deformity bones
4. Spreparowana stopa końsko-szpotawa
5. Rysunki stopy w części "Pronacja i supinacja": Monika Jarczewska