Nawrót zniekształcenia

Wprowadzenie

Niezależnie od sposobu leczenia, stopy końsko-szpotawe mają silną tendencję do nawrotu. Szczególnie te stopy, które mają ciężką odmianę wady, są sztywne a łydki szczupłe. SKS u dzieci z bardzo luźnymi i eleastycznymi więzadłami raczej nie nawraca. Nawroty stają się coraz rzadsze gdy dziecko końćzy cztery lata.

Należy pamiętać, że ciężkość deformacji po urodzeniu nie jest wiarygodnym wskaźnikiem określającym szanse nawrotu. Wszystko zależy od elastyczności tkanek miękkich i ich podatności na korekcję.

Niezależnie od tego czy dziecko ma ciężką czy lekką odmianę SKS - jedynym skutecznym sposobem ochrony przed nawrotem wady, jest noszenie szyny derotacyjnej minimum do 4 roku życia.


nawrót wady w prawej stopie

nawrót wady w prawej stopie

nawrót wady w prawej stopie

nawrót wady w prawej stopie

Na czym polega nawrót?

Nie wszystkie komponenty (można o nich poczytać TU) stóp końsko-szpotawych mają tendencję do nawrotu w tym samym stopniu. W większości przypadków korekcja przodostopia jest trwała (bez jego przywiedzenia). Podobnie nawrót nadmiernego wydrążenie łuku podłużnego stopy jest bardzo rzadki i zwykle łagodny. Najczęstsze nawroty dotyczą tyłostopia (kości stępu), czyli w pierwszej kolejności ustawienia końskiego, a następnie szpotawości pięty. W niektórych nawrotach SKS szpotawość pięty jest bardzo ciężka, podczas gdy w innych jest łagodna.

nawrót zniekształcenia

nawrót zniekształcenia


Po leczeniu chirurgicznym pięta w ustawieniu końskim może mieć tendencję do dużej koślawości (deformacja „calcaneovalgus). Wtedy palce stopy są nadmiernie skierowane ku górze (całkowite przeciwieństwo ustawienia końskiego) a pieta znajduje się w pozycji szpotawej.

Warto pamiętać, że początkowo stopa, która nawraca jest giętka i elastyczna, co powoduje brak równowagi mięśniowej i dynamiczne deformacje. Jeśli nie zostaną one zauważone w odpowiednim czasie, mogą prowadzić do deformacji statycznych lub sztywnych (czyli utrwalić się).Z doświadczenia Ponsetiego wynika, że większość nawrotów rozwijają się stopniowo i mogą być trudne do rozpoznania we wczesnym stadium, rodzice najczęściej zauważają zmiany w stopach, gdy dziecko zaczyna samodzielnie stawać i chodzić. Ustawienie końskie rozpoznaje sie po tym, że dziecko nie jest w stanie położyć całej stopy na podłożu - stoi głównie na palcach. Ustawienie szpotawe pięty widać, gdy dziecko zaczyna stawać i chodzić na zewnętrznej części stopy.


Przyczyny:

Błędem jest założenie, że nawroty występują, ponieważ deformacja nie została całkowicie dobrze skorygowana. Niezależnie od rodzaju leczenia, sks ma silne tendencje do nawrotu. W rzeczywistości nawroty są spowodowane przez ten sam czynnik, który zainicjował patologię w okresie prenatalnym. . Gdy rozumiemy patogenezę zniekształcenia, przyczyny nawrotu staną się jasne.

SKS u zdrowych dzieci jest anomalią rozwojową powstającą po trzecim miesiącu życia wewnątrzmacicznego. Jest spowodowana nieznanymi dysfunkcjami tylnych i środkowych struktur w dolnej części nogi, kostki i stopy.

To tkanka miękka ma „deformującą moc” powodującą nawroty.

Nieznacznie zmniejszona wielkości mięśni i nadmiar zsyntezowanego kolagenu (w przyśrodkowych i tylnych więzadłach skokowych, w głębokiej powięzi, ścięgnie Achillesa i ścięgnie piszczelowym tylnym ) wywołują poważne ustawienie końskie, przyśrodkowe przemieszczenie kości łódkowatej, szpotawość pięty i przywiedzenie stopy.

Okres, w którym możliwa deformacja stóp jest aktywna przypada na środkowy trymestr ciąży i trwa do trzeciego lub czwartego roku życia. W łagodnych przypadkach może rozpocząć się pod koniec życia płodowego i pozostać aktywnym tylko przez kilka miesięcy po urodzeniu.

Ważną kwestią przy nawrotach jest szybkość wzrostu stopy, która w pierwszym roku życia postępuje bardzo gwałtowanie. Prędkość wzrostu stopniowo spada po pierwszym roku życia, a zmniejsza się znacznie po pięciu latach.

Nawroty wydają się być związane z stężeniem kolagenu podczas wzrostu stopy.

Szybki wzrost stopy nierównowaga mięśniowa mocne, twarde więzadła, będące wynikiem kolagenowej patologii = nawrót

Właśnie dlatego nawroty błyskawicznie występują u wcześniaków i wolniej u niemowląt i starszych dzieci.

Stopy końsko-szpotawe nie różnią się od innych nieembrionalnych ludzkich deformacji takich jak: kręcz szyi, skolioza lub przykurcz Dupuytrena, z tym, że rozwijają się u osób zdrowych i występują przez ograniczony okres, zanim staną się nieaktywne.

Kręcz szyi rozwija się zwykle w ciągu kilku dni po porodzie i zwiększa przez kilka tygodni.
Skolioza idiopatyczna rozpoczyna się w późnym dzieciństwie i zwiększa w całym okresie dojrzewania.
Przykurcz Dupuytrena rozwija się w dojrzałości i może być aktywny przez kilka lat.
Zniekształcenie końsko-szpotawe rozwija się w połowie ciąży i jest aktywne w czasie od pierwszego do czwartego roku życia.

W kręczu szyi, przykurczu Dupuytrena i sks, zlokalizowano tymczasowe zwiększenie syntezy kolagenu i to jest ich cechą patologiczną.

Nieużywanie lub nieprawidłowe używanie SZYNY DEROTACYJNEJ jest jedną z głównych przyczyn nawrotów i ma bezpośrednie przełożenie na powodzenie leczenia.

.

Rolą rodziców jest dopilnowanie, by dziecko nosiło szynę zgodnie z zaleceniami lekarza - to jedyna przyczyna nawrotów, na którą realnie mają wpływ.

Zapobieganie nawrotom:


Prawie wszystkie nawroty wady pojawiają się gdy dziecko jest już w fazie podtrzymującej korekcję (nosi szynę derotacyjną). Szyna derotacyjna ma za zadanie utrzymywać poprawne ułożenie stóp uzyskane w wyniku leczenia (faza gipsowania i tenotomia). Wszelkie modyfikacje związane z czasem i sposobem noszenia szyny ( liczba godzin w ciągu doby, miesięcy, lat, sposób zakładania butów) zazwyczaj skutkują bardzo rychłym powrotem stopy do wadliwego położenia.

Uwaga! Pułapka!

Leczenie małych dzieci metodą Ponsetiego jest bardzo szybkie. W ciągu 4-6 tygodni stopy uzyskują pełną korekcję, zaczynają wyglądać normalnie i są w pełni funkcjonalne. Uwaga! To pułapka! Niestety mimo szybkich efektów i pozornego wyleczenia wady, dzieci nadal muszą "walczyć" o utrzymanie tego stanu. Jedyną metodą jest noszenie szyny derotacyjnej do 4 roku życia. I to RODZICE I ICH KONSEKWENCJA PEŁNIĄ KLUCZOWĄ ROLĘ NA TYM ETAPIE LECZENIA!

Dlaczego szyna?

odwiedzenie

Szyna derotacyjna utrzymuje stopy w takim samym odwiedzeniu (ekstrymalna rotacja pod kością skokową) jakie było ustawione w ostatnim gipsie. Dzięki takiemu ułożeniu - szpotawość i przywiedzenie przodostopia - mają ograniczoną możliwość na nawrót.

dobre dopasowanie

Precyzyjne ułożenie stopy w bucie ma zasadniczne znaczenie przy utrzymywaniu korekcji. Stopa zawsze musi ściśle dotykać wkładki wewnętrznej buta (podłoże i zapiętek). Szczególną uwagę należy zwracać na ułożenie pięty. Buty mocowane do szyny powinny mieć odkryte palce i specjalne otwory do kontroli ustawienia pięty (np. buty Mitchella).

ustwienie

Poprawne ustawienie parametrów szyny również ma ogromne znaczenie. Buty powinny być przymocowane do poprzeczki ustawionej na szerokość ramion dziecka, odwiedzione na 70° stopni(40° stopa zdrowa) przy jednoczesnym 15° zgięciu grzbietowym.

do kiedy?

Bez względu na stopień ciężkości wady, szyna musi być noszona do 4 roku życia, a w niektórych przypadkach nawet dłużej.

W ciągu pierwszych 20 lat leczenia przez Dr Ponsetiego, nawroty występowały u około połowy pacjentów w wieku od 10 miesięcy do 5 lat (uśredniając 2,5 roku). Zaobserwowano, że nawrót pojawiał się po 2 do 4 miesiącach od momentu, przedwczesnego odstawienia szyny derotacyjnej. Szynę najczęściej odstawiano z własnej inicjatywy rodziców, którym wydawało się, że korekcja jest już stabilna.

W kolejnych latach pracy Ponsetiego nawroty zaczęły występować coraz rzadziej, ponieważ:

z jednej strony bardziej przekorygowywałem zniekształcenie przy ostatnim opatrunku gipsowym, aby mieć pewność że kość piętowa jest całkowicie odwiedziona i jej przednia powierzchnia jest znacznie poniżej głowy kości skokowej. Po drugie, nastąpił znaczny wzrost świadomości ze strony rodziców w zakresie znaczenia utrzymywania zakładania szyny na noc po korekcji przez trzy do czterech lat.

Dr Ignatio V. Ponseti

Przeniesienie ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego na trzecią kość klinowatą

("Tibialis Anterior Tendon Transfer" = transfer ATT) zapobiega kolejnym nawrotom, utrzymuje korekcję szpotawości pięty, poprawia kąt skokowo-piętowy, a tym samym znacznie ogranicza potrzebę operacji przyśrodkowego uwolnienia.

Przeniesienie ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego jest łatwą operacją i znacznie mniej szkodliwą i inwazyjną dla stóp niż uwolnienie stawów skokowych. Uwolnienia stawów są konieczne kiedy deformacja powtarza się pomimo przeniesienia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego.

Ścięgno piszczelowe przednie powinno być podzielone tak, aby nie stracić swojej mocy nawrotowej. Nie powinno się go przenosić na na piątą kość śródstopia lub na kość sześcienną, gdyż wywijałoby to nadmiernie stopę, powodując jej poważną pronację i koślawość pięty.

Zwiększone ryzyko nawrotu wystepuje u dzieci:

  • poniżej 4 roku życia,
  • u których stopy były twarde, sztywne i ciężko poddawały się korekcji,
  • z sztywnymi, nieelastycznymi więzadłami i dużymi zwłóknieniami w ścięgnach,
  • z sztywnymi, silnymi stopami i małą łydką,
  • które nie używają szyny derotacyjnej przez co najmniej 10 godzin dziennie (*14-16 godzin jest sugerowane po 3 miesiącach noszenia szyny 23/24 h (Dr Morcuende))
  • które miały źle zakładaną bądź ustawioną szynę derotacyjną (np. nieprecyzyjne układanie stóp w butach, źle dobrany kąt rotacji)
  • które, przedwcześnie przestały nosić szynę derotacyjną.

Oznaki nawrotu:



Jeżeli podejrzewasz nawrót u swojego dziecka - skontaktuj się z waszym lekarzem prowadzącym najszybciej jak to możliwe.

Jak już pewnie wiesz, przy leczeniu stóp końsko-szpotawych zawsze liczy się czas. Im dłużej będziecie czekać tym bardziej wada będzie się pogłębiać.

Czekając na wizytę u lekarza, jeśli wasze dziecko korzysta z fizjoterpaii, możecie wykonywać ćwiczenia silnie rozciągające ścięgno Achillesa.


Czy to jest nawrót?

Kiedy dzieci uczą się stawać i samodzielnie chodzić, zaczynaja obciążać stopy, często wykrzywiając je w różnych kierunkach (np. stając na zewnętrzych krawędziach albo chodząc tylko palcach). Rodzice dzieci z SKS są bardzo przewrażliwieni na tym punkcie i często w każdym "dziwnym" ułożeniu stopy dopatrują się nawrotu.

Warto sprawdzć czy stopa jest nadal elastyczna (giętka), czy można poruszać nią w każdym kierunku i czy wraca do normalnej pozycji, Jeśli tak, to nie ma powodu do paniki! Najprawdopodobniej Twoje dziecko uczy się jak łapać równowagę.

Jeśli masz wątpliwości, zawsze możesz skonsultować się z lekarzem prowadzącym!

Statystyki:

Stosowanie szyny, jak już napisane było wyżej, ma niebagatelne znaczenie na częstość występowania nawrotów. Poniżej przedstawiono procentową zależność NAWROTU do WIEKU dziecka i ZAPRZESTANIA używania szyny.

Źródła:
1. 1. Ignatio V. Ponseti: "Congenital Clubfoot Fundamentals of Treatment" (2nd edition)
2. Ignatio V. Ponseti: "Relapsing Clubfoot: Causes, Prevention, and Treatment”.
3. Atul Bhaskar i Piyush Patn: "Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique."
4.Dahang Zhao, Jianlin Liu, Li Zhao i Zhenkai Wu: "Relapse of Clubfoot after Treatment with the Ponseti Method and the Function of the Foot Abduction Orthosis."

Zdjęcia:
1. Ni Hao Y'all
2. Nawrót
3. Nawrót
4. Grafiki stopy: opracowanie własne
5. Zdjęcie w nagłówku i artykule: archiwum własne