Na czym polega metoda Ponsetiego?

Metoda Ponsetiego uznana jest za "ZŁOTY STANDARD" leczenia stóp końsko-szpotawych na całym świecie.
Oznacza to, że jest najpopularniejszą, najmniej inwazyjną i powszechną techniką leczenia tej wady.
Dzięki niej dziecko może cieszyć sie silnymi, giętkimi i pozbawionymi bólu stopami, kiedy zakończy leczenie.
Ilość niepotrzebnych modyfikacji jakie są stosowane w tej metodzie, sprawia, że efekty leczenia są marne, niekiedy wręcz odwrotne od zamierzonych.
Wielu lekarzy twierdzi, że Metoda Ponsetiego jest prosta i oni ją stosują, co często mija się z prawdą. O poprawności stosowania tej metody decydują bardzo subtelne różnice i niuanse, które mają wpływ na całość leczenia dziecka.

Gipsy

Metoda Ponsetiego to nie jest "jakieś" zakładanie gipsów, a zakładanie ich z uwzględnieniem wielu istotnych elementów, jak np. konieczność odwiedzenia każdego kolejnego gipsu czy poprawne ułożenie palców w gipsie.

Tenotomia

Metoda Ponsetiego to nie jest "jakiś zabieg", a bardzo konkretny - przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa, która również ma swoje szczególne "wytyczne" i mimo, że jest zabiegiem prostym, wymaga wiedzy i doświadczenia.

Szyna

Metoda Ponsetiego to nie jest "jakaś szyna" a konkretna: spełniająca określone warunki swojej budowy oraz stosowana według konkretnych zasad.
Niestety, to wszystko powoduje, że Metoda Ponsetiego, choć wydaje się prosta, nie jest taką. Stąd ryzyko potraktowania jej "po macoszemu" jako metodę wręcz prostacką i banalną. Wychodząc z takiego założenia, leczenie staje się loterią, skutkując niepoprawnymi korekcjami, nawrotami i koniecznością re-leczenia, co wydłuża w czasie oczekiwanie na zadowalający efekt. Nie każdy więc lekarz potrafi ją poprawnie zastosować uwzględniając bardzo wiele szczegółów.

Metoda Ponsetiego składa się z TRZECH etapów:

1. Seria opatrunków gipsowych

Leczenie należy rozpocząć stosunkowo szybko: gdy dziecko jest małe. Idealnie jest gdy leczenie rozpoczyna się w pierwszych tygodniach po porodzie, jednak doświadczeni lekarze leczący metodą Ponsetiego "poradzą" sobie z korekcją, gdy leczenie z różnych względów się opóźni. Jeśli nic nie stoi na przeszkodzie, warto ten czas jednak skrócić i nie czekać.

WAŻNE
Przed rozpoczęciem leczenia badanie RTG stopy nie jest konieczne! Lekarz jest w stanie poprzez badanie palpacyjne określić położenie poszczególnych kości, określić stopień wady biorąc pod uwagę istotne jej komponenty i podjąć decyzję o leczeniu: ilości koniecznych do uzyskania korekcji opatrunków gipsowych, konieczności wykonania przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa.
Kości niemowląt i małych dzieci są chrzęstne (za wyjątkiem tylko niektórych kości) - ich ossyfikacja (czyli ukostnienie) trwa do ok. 4 roku życia. Obraz RTG nie oddaje w pełni stanu stopy wewnątrz.

Faza gipsowania przebiega stopniowo, powoli i bardzo delikatnie. Dziecko nie powinno odczuwać bólu! Może być jednak rozdrażnione faktem, że ktoś manipuluje jego stopami, przytrzymując je w bezruchu i że jest zakładany gips.

Gipsy zakładane są TYLKO przez lekarza ortopedę i jego asystenta (przeszkolony w zakresie poprawnego gipsowania technik). W tym etapie czynny udział biorą również rodzice, którzy przytrzymują dziecko tak aby się nie poruszało, ale przede wszystkim odwracają jego uwagę od tego co się dzieje, uspokajają je i zapewniają poczucie bezpieczeństwa.

Lekarz siedzi (rzadziej: stoi naprzeciwko leżącego dziecka). Przed przystąpieniem do założenia gipsu, wykonuje serię manipulacji (redresji). Redresja polega na rozciąganiu struktur stopy w sposób delikatny i przemyślany. Po każdorazowym wykonaniu ruchu redresującego, kończyna wraca do pozycji wyjściowej, podczas której następuje małą przerwa dla rozluźnienia mięśni, więzadeł oraz ścięgien.

WAŻNE
Nie można wymusić korekcji i stale uciskać miejsca korygowanego.
Podczas manipulacji lekarz NIE MOŻE DOTYKAĆ PIĘTY!!! Nie może jej trzymać, podtrzymywać, uciskać: pięta musi mieć możliwość ruchu.

Każdorazowo manipulacje wykonuje się nieco inaczej: rozciągając inną część stopy. Po wykonaniu kilku ruchów redresyjnych stopa jest już przygotowana do założenia gipsu.

WAŻNE
W większości przypadków opatrunki gipsowe NIE KORYGUJĄ KOŃSKIEGO USTAWIENIA PIĘTY. Oznacza to, że w większości przypadków wskazane jest wykonanie przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa i tylko BARDZO NIELICZNE przypadki jej nie wymagają: wtedy opatrunkiem gipsowym można skorygować końskie ustawienie pięty.

stolik z rzeczami do gipsowania

stolik z rzeczami do gipsowania

do-zdejmowania-gipsu

narzędzia do zdejmowania gipsu

W pierwszej kolejności asystent zakłada na nogę dziecka specjalną bawełnianą "skarpetę" albo owija ją watą (owata) w rolce. Następnie rozpoczyna nakładanie gipsu w rolce. W tym czasie lekarz trzyma stopę i ustawia ją w odpowiedniej pozycji, modelując gips w obrębie korekcji, aż do stabilizacji w tym miejscu.

Gips zakładany jest na całej nodze: od palców stopy aż do pachwiny (gips długi). Kolano musi być zgięte pod kątem 90° (lub 110-120° jeśli jest to stopa atypowa lub złożona). Tak założony gips (długi + zgięte kolano) pozwala na unieruchomienie stopy we właściwym położeniu: uniemożliwia się w ten sposób obrót kości dookoła kości skokowej czyli rotację. Również miękkie struktury (więzadła, ścięgna, tkanki) są maksymalnie, równomiernie i powolnie rozciągane. Podczas takiej korekcji, powierzchnie stawowe zmieniają swój kształt dopasowując się do nowej i prawidłowej pozycji.

Wygląd gipsu ma znaczenie: dobrze założony gips jest idealnie wymodelowany, szczególnie w okolicy stawu skokowego i stopy.
Gips powinien mieć zostawiony odpowiedni zapas na palce, które powinny być w nim dobrze widoczne wszystkie, równo rozłożone i nie pościskane. Palce nie mogą też z gipsu wystawać. Powoduje to potem szereg komplikacji, których można uniknąć.
Przy pachwinie gips jest delikatnie szerszy. Jego brzegi powinny być odpowiednio zabezpieczone (stąd dobrym pomysłem przed gipsowaniem jest użycie bawełnianej skarpety, którą potem wywija się na gips: nie podrażnia on wtedy skóry i się nie osypuje), by nie podrażniać skóry dziecka.
W okolicy kolana gipsu jest to nieco więcej (szczególnie gdy dzieci zaczynają raczkować), podobnie jak na pięcie. Czasem standardowy biały gips owija się gipsem syntetycznym (SoftCast lub ScotchCast): zapobiega się w ten sposób osypywaniu się gipsu, jego pękaniu czy ścieraniu. Takie rozwiązanie jest stosowane u dzieci, które są już aktywne: zaczynają być bardziej ruchliwe, raczkują, próbują wstawać i chodzić.
Gips nie powinien być bardzo gruby, ciężki i niekształtny. Świadczy to niestety o tym, że lekarz wraz ze swoim technikiem z gipsowaniem w Metodzie Ponsetiego nie za bardzo zaznajomieni.

Po założeniu gipsu należy jak najszybciej przemyć wacikiem (lub wilgotną pieluchą tetrową) dziecko z resztek gipsu. Zasychający gips tworzy skorupę i podrażnia delikatną skórę dziecka. Szczególną uwagę podczas pielęgnacji należy zwrócić na ganitalia (podczas gipsowania warto je zasłonić kawałkiem tetrowej pieluszki) i na palce oraz przestrzenie pomiędzy nimi (delikatnie można te przestrzenie oczyścić patyczkami do uszu, zwilżonymi w ciepłej wodzie).
Palce muszą być widoczne wszystkie i równo ułożone (nie mogą być ściśnięte, powyginane). Lekarz powinien też po założeniu gipsu, kiedy ten jest już nieco bardziej sztywny, sprawdzić ukrwienie i kolor paluszków (jeśli naciśnie się palce powinny zrobić się białe i ponownie się zaróżowić).

Aby utrzymać osiągniętą poprzez redresje korekcję, stopa w gipsie pozostaje przez 5-7 dni (najczęściej jest to tydzień). W tym czasie więzadła i ścięgna miękną, rozciągają się i utrwalają w nowym położeniu. Po upływie tygodnia gips jest zdejmowany, a stopa ponownie poddawana jest delikatnym manipulacjom, które coraz bardziej przybliżają ją do poprawnego ułożenia.

WAŻNE
Bardzo dużym błędem i wielkim zaniedbaniem jest pozostawienie stopy bez opatrunku gipsowego. Bez zabezpieczenia korecji, w leczeniu następuje regres, ponieważ stopa wraca do wadliwego ustawienia szybciej lub wolniej - czas ten zależy od stopnia wady i indywidualnych predyspozycji.

Cotygodniowa zmiana opatrunków gipsowych powtarzana jest do momentu, kiedy stopa uzyska korekcję - zredukowane całkowicie zostaną: przywiedzenie przodostopia, szpotawość pięty, supinacja oraz wydrążenie. Udaje się to osiągnąć poprzez zastosowanie 5-7 opatrunków gipsowych*. Wg. Ponsetiego nawet bardzo sztywne stopy wymagają nie więcej niż 8 do 10 gipsów.
*stosowanie większej ilość opatrunków gipsowych jest niewskazane: dochodzi wtedy często do tzw. wtórnych deformacji. Zwiększa się też ryzyko nieprawidłowości w tworzeniu komórek kostych oraz chrzęstnych.

Gdy stopa uzyska poprawną korekcję, ostatnim i kluczowym elementem do skorygowania będzie jedynie końskie ustawienie pięty. Lekarz podejmie wtedy decyzję o wykonaniu PRZEZSKÓRNEJ TENOTOMII ŚCIĘGNA ACHILLESA.

2. Tenotomia

PRZECIĘCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA (TENOTOMIA) KORYGUJE KOŃSKIE USTAWIENIE PIĘTY.

Większość dzieci ze stopą końsko-szpotawą musi być poddanych temu zabiegowi, są jednak nieliczne przypadki, które mogą tego uniknąć (lżejsze typy zniekształcenia).

Tenotomia jest wykonywana, ponieważ po serii gipsowań, pięta nadal pozostaje w silnym zgięciu podeszwowym, spowodowanym skróceniem i silnym napięciem ścięgna Achillesa. Ścięgno Achillesa w odróżnieniu od więzadeł w obrębie stępu, które są rozciągliwe, jest zbudowane z nierozciągliwych, grubych, ściśniętych pęczków kolagenu z nielicznymi komórkami. Oznacza to, że jedynie zabieg przecięcia jest w stanie je rozciągnąć.

Tenotomia to prosty zabieg, wykonywany bardzo często w miejscowym znieczuleniu w warunkach ambulatoryjnych, co oznacza, że dziecko nie musi pozostawać w szpitalu na noc.

W Polsce tenotomia najczęściej jest wykonywana z wykorzystaniem znieczulenia skóry (krem EMLA lub inne preparaty oparte na lidokainie) w miejscu nacięcia. Ośrodki zagraniczne rekomendują, aby zabieg wykonywany był w znieczuleniu miejscowym (zastrzyku bezpośrednio do ścięgna) lub w niektórych przypadkach znieczuleniu ogólnym. Tam, gdzie jest zaplecze anestezjologiczne, częściej korzysta się ze znieczulenia ogólnego.

miejsce cięcia ścięgna Achillesa

miejsce cięcia ścięgna Achillesa

Podczas zabiegu na sali obecne są minimalnie dwie osoby: lekarz ortopeda-chirurg oraz asystent. Dziecko leży na plecach, asystent trzyma nogę dziecka zgiętą w kolanie pod kątem 90°. Lekarz, trzymając stopę w maksymalnym zgięciu grzbietowym jakie można uzyskać i używając bardzo cienkiego skalpela nacina skórę 1,5-2 cm nad kością piętową, przecinając jednocześnie ścięgno Achillesa w poprzek.
Długość nacięcia na skórze nie jest większa niż 3-5 mm i z reguły nie wymaga zakładania szwów. Podczas nacinania ścięgna słychać charakterystyczny trzask (można go porównać do pękania mocno naprężonej gumy).
Po wykonanym zabiegu zakłada się niewielki opatrunek w miejscu nacięcia oraz gipsuje się stopę (gips długi) z kolanem zgiętym pod kątem 90°.
Jednak różnica w gipsowaniu PRZED tenotomią a PO niej jest bardzo istotna.

Dzięki przecięciu ścięgna Achillesa stopa uzyskuje pełne zgięcie grzbietowe (10-15°), pięta wraca na przeznaczone jej miejsce (na dół), a stopa uzyskuje normalny wygląd i pełną funkcjonalność.



BEZPOŚREDNIO po tenotomii zakłada się ostatni opatrunek gipsowy. Jest on bardzo ważny i musi być założony idealnie. Musi też spełniać określone warunki: być w tzw. HIPERKOREKCJI.

HIPERKOREKCJA

Oznacza, że stopa w opatrunku gipsowym musi być odwiedziona do ok.60-70° przy JEDNOCZESNYM 10-15° zgięciu grzbietowym.
Stopy atypowe i złożone mają inne specyfikacje co do tego gipsu.
Hiperkorekcja ma na celu lekkie przekorygowanie stopy i maksymalne umożliwienie gojącemu się ścięgnu zregenrowanie się do odpowiedniej długości.

Gips pozostaje na nodze standardowo przez TRZY tygodnie, jednak dzieci starsze, które wykazują pewną aktywność motoryczną: zaczynają raczkować, siadać, wstawać, spędzają w gipsie CZTERY tygodnie.
Niektórzy lekarze stosują też zmianę opatrunków po tenotomii, najczęściej dzieląc: 1 tydzień + 2 tygodnie lub 2 tygodnie + 2 tygodnie.
Takie działanie jest wskazane tylko wtedy, gdy konieczne jest "podejrzenie" stopy w trakcie wygajania ścięgna i gdy trzeba poprawić jej ułożenie: dokorygować.

Gdy noga jest zagipsowana po tenotomii, między przeciętymi końcami ścięgna Achillesa zawiązuje się tkanka, która łączy dwie części. Ścięgno regeneruje do właściwej długości. Z tego też powodu istotne jest zaaplikowanie gipsu w hiperkorekcji i pozostawienie go bez ingerencji.

Po zdjęciu gipsu stopa (lub stopy) powinna sprawiać wrażenie wręcz przekorygowanej: wygląda na bardzo odwiedzoną na zewnątrz. Jej wygląd z czasem wraca do normy, szczególnie gdy dziecko zaczyna chodzić.


3. Szyna derotacyjna

Niestety pmimo pełnej korekcji zniekształcenia końsko-szpotawego, wrodzone predyspozycje, które mogły spowodować tę wadę, mogą pozostać aktywne jeszcze jakiś czas. Istnieje ryzyko nawrotu, które zmniejsza się z wiekiem. By zapobiec nawrotowi, bezpośrednio po zdjęciu ostatniego gipsu, dziecko zaczyna nosić SZYNĘ DEROTACYJNĄ (odwodzącą).
Szyna derotacyjna (odwodząca) to KLUCZOWY element leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Stosuje się ja do UTRZYMANIA uzyskanej korekcj: oznacza to, że stopa która nie jest w pełni skorygowana nie nadaje się do zastosowania szyny!
Szyna nie leczy, utrzymuje stopę w poprawnej pozycji.

WAŻNE
Noszenie przez dziecko szyny derotacyjnej jest kluczowym elementen leczenia!
Jeśli użycie szyny jest zgodne z zaleceniami i rodzice są konsekwentni w jej zakładaniu, istnieje 95% skuteczności leczenia!
Rezyenując z jej używania, przyczyniamy się do nawrotu choroby i ponownego leczenia, które może rozciągnąć się znacząco w czasie i przynieść rozwiązania, które są ostatecznością i nie musiałyby być zastosowane dzięki konsekwencji rodziców i zrozumieniu.
Szyna derotacyjna składa się z :
  • butów o prostej formie (buty nie są profilowane wewnątrz: prawy but pasuje na lewą stopę, lewy na prawą) z otwartymi palcami, wysokim zapiętkiem.
    Buty mogą być sznurowane (wzmocnione paskiem skórzanym lub syntetycznym który utrzymuje stopę w dobrym położeniu w bucie: buty Markella lub podobne) lub mogą mieć 3 paski (buty Mitchella). Buty są zamocowane do poprzeczki za pomocą śrub (szyna Denis Browne) lub systemu "click" (szna Mitchella i szyna Dobbsa).
  • poprzeczki łączącej dwa buty ze sobą, która jest wygięta na środku w kierunku od dziecka lub jej końce są wygięte do góry.
    Zarówno w jednym jak i drugim wypadku wygięcie wynosi 10-15°·
    Jest to jedna z bardzo istotnych cech dobrze wykonanej szyny: takie 15-stopniowe wygięcie powoduje permanentne utrzymanie rozciągania ścięgna Achillesa.
    Na końcach szyny znajduje się też ruchoma (obrotowa) część służąca do ustawiania stopnia derotacji (odwiedzenia) stóp (0-70°).

LATA

Szyna stosowana jest do CONAJMNIEJ 4 roku życia.
W niektórych przypadkach (stopy atypowe/ złożone) nawet do 5 roku życia i dłużej.

GODZINY

Przez pierwsze TRZY MIESIĄCE po zdjęciu ostatniego gipsu (po tenotomii - o ile była wykonana) szynę stosuje się przez 23 godziny na dobę.
Potem czas jej użycia się powolnie redukuje.

By szyna mogła spełniać swoją prawdziwą funkcję, kluczowa jest jej budowa, potem poprawne ustawienie jej parametrów. Przede wszystkim zaś istotna jest ŚWIADOMOŚĆ zarówno lekarza jak i rodzica: PO CO jest stosowana szyna derotacyjna?

Więcej informacji o SZYNIE DEROTACYJNEJ znajdziesz jak klikniesz w poniższy obrazek.
 
szyna-derotacyjna-więcej-informacji

szyna Mitchella + buty Mitchella

 

UWAGA!
Zawarte na stronie informacje nie są substytutem profesjonalnej porady medycznej.
Są zarysem ogólnych i międzynarodowych informacji dotyczących postępowania leczniczego we wrodzonej stopie końsko-szpotawej.
W razie pytań i wątpliwości, skonsultuj się ze swoim Lekarzem.
Każdy przypadek wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest inny i wymaga indywidualnego podejścia, a postępowanie medyczne może nieznacznie różnić się od informacji zawartych na stronie.