Jak powstała metoda Ponsetiego?

Rodzice dzieci urodzonych ze stopą końsko-szpotawą mogą być pewni, że ich dziecko, gdy leczone jest przez ekspertów, będzie miało normalnie wyglądające stopy z ich normalnymi funkcjami i przeznaczeniem. Dobrze leczone stopy końsko-szpotawe nie są okaleczone i są w pełni kompatybilne z normalnym, aktywnym trybem życia.

Dr Ignatio V. Ponseti

W połowie lat ’40, asystując Dr Arthurowi Steindler’owi przy licznych operacjach stóp końsko-szpotawych, Ponseti doszedł do wniosku, że wyniki jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów chirurgicznych na stopach z tym zniekształceniem (przecinanie więzadeł, ścięgien, przenoszenie mięśni) nie są dobre dla pacjentów, ponieważ powodują szereg problemów zdrowotnych: ograniczenia ruchu w stawie skokowym, ból, ciężkie zapalenie stawów. Operowane stopy stawały się słabe, nieelastyczne i niejednokrotnie wymagały powtórnych operacji.

W latach czterdziestych XX wieku wykonywaliśmy wiele uwolnień tylno-przyśrodkowych i miałem okazję zobaczyć, że większość najważniejszych więzadeł w obrębie stępu była trudna do uwolnienia, aby poluzować staw podskokowy i stawy śródstopia na tyle, by stopa mogła zostać odwiedziona pod kością skokową. Operując zniekształcenia nawrotowe zauważałem w obrębie stopy duże zbliznowacenia i sztywność w zmienionych anatomicznie stawach. Mięsień piszczelowy tylni i długie zginacze palców wydłużone podczas pierwszej operacji były spłaszczone i unieruchomione przez zbliznowacenia. Po kilku latach takich doświadczeń doszedłem do wniosku, że leczenie operacyjne jest złym podejściem do leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej.

Dr Ignatio V. Ponseti

Prace Ponsetiego nad nową metodą objęły badania nad pacjentami leczonymi wcześniej chirurgicznie (ocena 22 chorych z wrodzoną stopą końsko-szpotawą leczonych operacyjnie w 1920 r. przez Dr Artura Steindlera). Dokładnie przyjrzał się badaniom rentgenowskim stóp, badaniom laboratoryjnym, historii chorób. Ponieważ populacja Iowa była stosunkowo stabilna w czasie, Ponseti z łatwością mógł zlokalizować pacjentów długo po tym, jak byli leczeni i zanalizować efekty leczenia po latach.

Ponad 18 miesięcy spędził w prosektorium, dogłębnie analizując prawidłową budowę stóp (jak i patologiczną) dorosłych oraz dzieci.

Przy pomocy skopii rentgenowskiej, odkryłem, że można w prosty sposób zreponować (nastawić, ustawić, naprawić) częściowo lub całkowicie stopę bez potrzeby jej otwierania. Na podstawie badań sekcyjnych prawidłowych stóp dziecięcych i dorosłych jak również stóp końsko-szpotawych u noworodków w pełni zrozumiałem mechanizm niezależnych ruchów kości stępu i stwierdziłem, że wrodzoną stopę końsko-szpotawą można łatwo skorygować. Huson w swoim doktoracie „An Anatomical and Functional Study of the Tarsal Joints”, opublikowanym w 1961 r. w Leiden, w Holandii, potwierdził mój sposób rozumienia anatomii funkcjonalnej stopy. Przekonałem się, zatem, że przemieszczona kość łódkowata, sześcienna, a także piętowa mogą być stopniowo odwodzone pod kością skokową bez przecinania jakiegokolwiek z więzadeł stępu.

Dr Ignatio V. Ponseti

Badania histopatologiczne więzadeł nieleczonej stopy końsko-szpotawej uzyskane podczas licznych operacji wykazały, że w więzadłach występuje obficie młody kolagen z dobrze zachowaną budową komórkową i kulistym jądrem komórkowym. Był on gęsto upakowany, pofalowany i bardzo dobrze reagował na rozciąganie bez żadnego uszczerbku.

Odkrycia związane z kolagenem oraz rozpracowanie działania niezależnych ruchów kości stępu (działają one autonomicznie, jednak ruszenie jednej z nich, powoduje szereg zmian w kolejnych) przyczyniły się do wypracowania nowej metody leczenia zniekształcenia końsko-szpotawego.

Była to rewolucja w leczeniu tego schorzenia ze względu na podejście do anatomii stopy i brak chirurgicznej ingerencji.

Innowacyjność leczenia polegała na delikatnym rozciąganiu przyśrodkowych więzadeł i mięśni stopy i stabilizowaniu nowego ustawienia opatrunkiem gipsowym.

Ponseti wdrażał swoją teorię u pacjentów w latach 1948-1956 a pierwszym jego pacjentem był Ross Snyder (1956 r.) Podczas leczenia korzystał tylko ze swoich rąk, nie używając żadnych sprzętów: ustawiał stopę w poprawnej pozycji i stosował opatrunek gipsowy: od palców aż do pachwiny, zginając nogę w kolanie pod kątem 90°.Doskonale wiedział, że dokładne i delikatne modelowanie opatrunku gipsowego ponad nastawionym podwichnięciem kości stępu w stopie końsko-szpotawej jest rzeczą podstawową.

Po tygodniu gips był zdejmowany i cała procedura się powtarzała, aż do uzyskania prawidłowej korekcji stopy. Stawy reagowały powoli, ale tak jak przewidział. Po zastosowaniu ok. pięciu opatrunków gipsowych, większość stóp ulegała wyrównaniu i ich ustawienie było prawidłowe.

Pierwszym ośrodkiem, który z powodzeniem zaczął masowo stosować metodę, była klinika macierzysta w Iowa, w której od 1952 r. oficjalnie posługiwano się tą metodą.

Po opublikowaniu artykułu dotyczącego nowej metody leczenia stopy końsko-szpotawej w „Journal of Bone & Joint Surgery” w marcu 1963 r. Ponseti spotkał się z falą krytyki i szeregiem zarzutów wśród kolegów ortopedów. Prawdopodobnie artykuł został źle zrozumiany, bądź niedokładnie przestudiowany co sprawiło, że niewielu chirurgów ortopedycznych zapoznało się z techniką i zaczęło ją stosować.

Dopiero w 1996 roku, po wydaniu książki na temat wsrodzonej stopy-końsko szpotawej, metoda ta zyskała na popularności, którą cieszy sie po dziś dzień. Dodatkowym katalizatorem, coraz lepiej znanej metody, byli rodzice dzieci, które były pod opieką "Papy" Ponsetiego oraz siła internetu. Rodzice masowo zaczęli dzielić się efektami leczenia swoich dziec i opisywać metodę, która wyklucza skomplikowane operacje.

Mimo trudnych początków metoda Ponsetiego jest obecnie zatwierdzona jako „leczenie z wyboru” przez większość stowarzyszeń pediatrycznych i ortopedycznych. A Amerykańska Akademia Pediatrii i Światowa Organizacja Zdrowia określiły metodę Ponsetiego jako "złoty standard leczenia."

Mimo trudnych początków metoda Ponsetiego jest obecnie zatwierdzona jako „leczenie z wyboru” przez większość stowarzyszeń pediatrycznych i ortopedycznych. A Amerykańska Akademia Pediatrii i Światowa Organizacja Zdrowia określiły metodę Ponsetiego jako "złoty standard leczenia."

Jeśli metoda Ponsetiego jest tak skuteczna, to dlaczego nie była od razu powszechnie stosowana?

Aż trudno uwierzyć, że spopularyzowanie metody zajęło prawie 50 lat! Dlaczego? Najtrafniej na to pytanie odpowiedział lekarz John Herzenberg, który - jak sam o sobie mówi - był od początku bardzo sceptyczny do tej innowacji. Pomysł Ponsetiego uważał za niepotrzebną "zabawę", która i tak w konsekwencji będzie prowadzić do operacji. Na szczęście podjął próbę, wyjechał do Iowa, uczył się od samego Ponsetiego i teraz jest jego zagożałym fanem.

Jedno słowo ostrzeżenia: jeśli przyjąć metodę Ponsetiego tak jak ja, wtedy występuje zauważalny spadek dochodów. Zamiast drogich operacji otwartych na tylnej części stopy, będzie stosunkowo tani sposób: przezskórna tenotomia. Jednak widok elastycznej, całkowicie skorygowanej stopy wynikający z leczenia zachowawczego, będzie nagrodą samą w sobie.

Dr John Herzenberg

Wina leży po dwóch stronach: społeczność ortopedyczna i sam Ignacy Ponseti. Mamy tendencję do bycia konserwatywnymi, zamkniętymi we własnych poglądach, a nie otwartymi na nowe pomysły. Sam Ponseti dopuścił, przynajmniej dopóki nie opublikował książki, by metoda nie była wypromowana. Nie skupiał się na tym. Ci, którzy osobiście znali "Papa" Ponsetiego wiedzieli, że był człowiekiem delikatnym, o łagodnym głosie, niepatetycznym i niedogmatycznym. W rezultacie jego cichy głos został zagłuszony przez bardziej autopromocyjne osobistości w naszym zawodzie. U zmierzchu kariery Ponseti zrozumiał, jak ważne jest, aby nauczyć metody szerszą publiczność, nie tylko lekarzy na Uniwersytecie w Iowa. W tej książce uczynił cudowną pracę, tłumacząc i ilustrując swoją metodę. Teraz do nas należy, aby dokładnie przeczytać, przetrawić i stosować jego zasady. Pokolenia niemowląt z wrodzoną stopą końsko-szpotawą będą nam dziękować.

Dr John Herzenberg


Źródła:
1. Ignatio V. Ponseti: "Congenital Clubfoot Fundamentals of Treatment" (2nd edition)
2. Ignatio V. Ponseti, Eugene N. Smoley: "The Classic: Congenital Club Foot: The Results of Treatment."
3. Ignatio V. Ponseti, Jeronimo Campos: "Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot."
4. L. Staheli: "Clubfoot: Ponseti Management."

Zdjęcia:
1. Dr Steindler i Dr Ponseti w Iowa
2. Włókna kolagenowe
3. Książka Dr Ponsetiego