Na czym polega metoda Ponsetiego?

METODA PONSETIEGO SKŁADA SIĘ Z TRZECH ETAPÓW.

Metoda Ponsetiego jest najpopularniejszą, najmniej inwazyjną techniką leczenia stóp końsko-szpotawych na całym świecie. Dzięki niej, po zakończonym leczeniu dziecko może cieszyć sie silnymi, giętkimi i pozbawionymi bólu stopami.

1. Seria opatrunków gipsowych

Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, nawet gdy dziecko jest bardzo małe: ma parę dni, tydzień, maksymalnie dwa. Jest to tak ważne, ponieważ tkanki tworzące więzadła, torebki stawowe oraz ścięgna są nadal bardzo elastyczne i pod wpływem hormonów poporodowych (relaksyna, oksytocyna, adrenalina) łatwo nimi manipulować w niemalże każdej płaszczyźnie. Również chrzęstna budowa kości (brak im jeszcze zwapnienia) umożliwia łatwiejszą współpracę korekcyjną.

WAŻNE: W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW OPATRUNKI GIPSOWE KORYGUJĄ TYLKO SZPOTAWE USTAWIENIE STOPY!*

*W nielicznych przypadkach, gdy dziecko ma bardzo lekką wadę, mogą korygować też końskie ustawienie stopy.

WAŻNE: Przed rozpoczęciem leczenia badanie RTG stopy nie jest konieczne! Lekarz jest w stanie wyczuć pod palcami położenie kości i stopień wymaganej korekcji. Kości u niemowląt i małych dzieci mają strukturę chrzęstną i nie widać ich dobrze podczas badania RTG.

Faza gipsowania przebiega stopniowo, powoli i bardzo delikatnie. Dziecko nie powinno odczuwać bólu! Może być jednak rozdrażnione faktem, że ktoś przytrzymuje jego nogi w bezruchu.

Gipsy zakładane są przez lekarza ortopedę i asystenta (przeszkolony technik-gipsiarz). W tym etapie czynny udział biorą również rodzice, którzy przytrzymują dziecko tak aby się nie poruszało, ale przede wszystkim odwracają jego uwagę od tego co się dzieje, uspokajają je i zapewniają poczucie bezpieczeństwa.

Lekarz siedzi, bądź stoi naprzeciwko leżącego dziecka. Przed przystąpieniem do założenia gipsu, wykonuje serię manipulacji (redresji). Redresja polega na rozciąganiu, a po każdorazowym wykonaniu ruchu redresującego, sprowadzeniu kończyny do pozycji wyjściowej, w której następuje przerwa dla rozluźnienia mięśni i więzadeł oraz ścięgien.

WAŻNE: Nie można wymusić korekcji i stale uciskać miejsca korygowanego. Podczas manipulacji lekarz nie może dotykać pięty!!! Pięta musi mieć możliwość ruchu.

Każdorazowo manipulacje wykonuje się nieco inaczej: rozciągając inną część stopy. Po wykonaniu kilku ruchów redresyjnych stopa jest już przygotowana do założenia gipsu.

stolik z rzeczami do gipsowania

stolik z rzeczami do gipsowania

do-zdejmowania-gipsu

narzędzia do zdejmowania gipsu

W pierwszej kolejności asystent zakłada na nogę dziecka specjalną bawełnianą "skarpetę" albo owija ją watą (owata) w rolce. Następnie rozpoczyna nakładanie gipsu w rolce. W tym czasie lekarz trzyma stopę i ustawia ją w odpowiedniej pozycji, modelując gips w obrębie korekcji, aż do stabilizacji w tym miejscu.

Gips zakładany jest na całej nodze: od palców stóp aż do pachwiny. Dużo gipsu jest owinięte wokół kolana, które jest zgięte pod kątem 90°. Pozycja kolana i całej nogi pozwala na unieruchomienie stopy we właściwym położeniu. Dzięki takiemu ustawieniu wszystkie miękkie struktury (więzadła, ścięgna, tkanki) są maksymalnie i równomiernie naciągnięte. Podczas takiej korekcji, powierzchnie stawowe zmieniają swój kształt dopasowując się do prawidłowej pozycji.

Wygląd gipsu nie ma wielkiego znaczenia. Lekarz bardziej musi skupiać się na trzymaniu stopy w odpowiedniej pozycji niż na wygładzaniu wierzchniej warstwy gipsu. Choć istotną rzeczą jest jego odpowiedni kształt i jak najdokładniejsze wymodelowanie go, szczególnie w okolicy stawu skokowego. Gips może być również gruby i ciężki. TO NORMALNE

Po założeniu gipsu należy jak najszybciej umyć wacikiem dziecko z resztek gipsu. Szczególną uwagę należy zwrócić na wystające palce. Przede wszystkim muszą być wszystkie widoczne i równo ułożone (nie mogą być ściśnięte, powyginane). Po 10 minutach od założenia gipsu, lekarz sprawdzi stan ukrwienia paluszków (jeśli naciśnie się palce powinny zrobić się białe i ponownie się zaróżowić).

Aby utrzymać osiągniętą korekcję, stopa w gipsie musi pozostać 7 dni,. W tym czasie więzadła i ścięgna miękną, rozciągają się i utrwalają w nowym położeniu. Po upływie tygodnia gips jest zdejmowany, stopa ponownie poddawana jest delikatnym manipulacjom, które coraz bardziej przybliżają ją do poprawnego ułożenia (błędem i wielkim zaniedbaniem jest pozostawienie stopy bez opatrunku gipsowego na dłużej niż 2 godziny!!!).

Taka procedura powtarzana jest do momentu, kiedy stopa uzyska pełną korekcję - zazwyczaj udaje się to osiągnąć po 5 -7 opatrunkach gipsowych. Wg. Ponsetiego nawet bardzo sztywne stopy wymagają nie więcej niż 8 do 10 gipsów.

Gdy stopa uzyska poprawną korekcję, tzn. NIE BĘDZIE SZPOTAWA, lekarz podejmie decyzję o wykonaniu podcięcia ścięgna Achillesa (tenotomia).

2. Tenotomia

NACIĘCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA (TENOTOMIA) KORYGUJE KOŃSKIE USTAWIENIE PIĘTY.

Większość dzieci z SKS musi być poddanych temu zabiegowi, są jednak nieliczne przypadki, które mogą tego uniknąć (lżejsze typy zniekształcenia).

Tenotomia jest wykonywana, ponieważ po serii gipsowań, pięta nadal pozostaje w silnym zgięciu podeszwowym, spowodowanym skróceniem i bardzo silnym napięciem ścięgna Achillesa. Ścięgno Achillesa w odróżnieniu od więzadeł w obrębie stępu, które są rozciągliwe, jest zbudowane z nierozciągliwych, grubych, ściśniętych pęczków kolagenu z nielicznymi komórkami. Oznacza to, że jedynie zabieg przecięcia jest w stanie je rozciągnąć.

Tenotomia to prosty zabieg, wykonywany bardzo często w miejscowym znieczuleniu w warunkach ambulatoryjnych, co oznacza, że dziecko nie musi pozostawać w szpitalu na noc.

W Polsce tenotomia najczęściej jest wykonywana z wykorzystaniem znieczulenia skóry (krem EMLA lub inne preparaty oparte na lidokainie) w miejscu nacięcia. Ośrodki zagraniczne rekomendują, aby zabieg wykonywany był w znieczuleniu miejscowym (zastrzyku bezpośrednio do ścięgna) lub w niektórych przypadkach znieczuleniu ogólnym. Tam, gdzie jest zaplecze anestezjologiczne, częściej korzysta się ze znieczulenia ogólnego.

miejsce cięcia ścięgna Achillesa

miejsce cięcia ścięgna Achillesa

Podczas zabiegu ortopeda-chirurg lekko nacina skórę stopy 1,5 cm nad piętą, w poprzek ścięgna (długość nacięcia ok.3-5 mm, nie wymaga ono zakładania szwów) malutkim skalpelem, po czym podskórnie przecina ścięgno Achillesa. Podczas nacinania ścięgna słychać charakterystyczny trzask (można go porównać do pękania mocno naprężonej gumy).

Dzięki nacięciu ścięgna Achillesa stopa uzyskuje pełne zgięcie grzbietowe, pięta wraca na przeznaczone jej miejsce, a stopa uzyskuje normalny wygląd i pełną funkcjonalność.


Po zatamowaniu krwawienia, ostatni opatrunek gipsowy zakłada się w tzw. hiperkorekcji zniekształcenia: ok.70°odwiedzenia (rotacji zewnętrznej w płaszczyźnie horyzontalnej) i 10-15°zgięcia grzbietowego w stawie skokowo-goleniowym.

Gips pozostaje na nodze przez okres ok.3-4 tygodni (istnieją dwie opcje czasowe dla ostatniego gipsu: dwa tygodnie - zmiana - dwa tygodnie lub bez zmiany gipsu: ciągiem 3-4 tygodnie). W tym czasie ścięgno Achillesa się rozciąga i regeneruje we właściwej już długości z minimalnymi zbliznowaceniami.

Po zdjęciu gipsu stopa wydaje się przekorygowana - stopy są bardzo odwiedzone na zewnątrz (jak u kaczki). Wygląd stopy z czasem wraca do normy, szczególnie gdy dziecko zaczyna chodzić.

3. Zabezpieczenie korekcji, czyli szyna odwodząca

Niestety mimo pełnej korekcji zniekształcenia końsko-szpotawego, wrodzone predyspozycje, które mogły spowodować tę wadę, mogą pozostać aktywne jeszcze jakiś czas. Dlatego istnieje ryzyko nawrotu. Jest to rzadkie, ale nie można tego wykluczyć.

By temu zapobiec, po zdjęciu ostatniego gipsu, dziecku zakłada się szynę odwodzącą (derotacyjną). Szyna musi być noszona przez 23 godziny na dobę przez pierwsze trzy miesiące od zabiegu, a następnie czas jej noszenia się skraca wg. określonego schematu.

W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW SZYNA MUSI BYĆ STOSOWANA MINIMUM DO 4 ROKU ŻYCIA!

Szyna derotacyjna składa się z:

  • regulowanej poprzeczki, której wygięcie na środku lub na końcach wynosi 10-15°, na końcu której znajduje się ruchoma część obrotowa służąca do ustawiania stopnia derotacji (odwiedzenia) stóp (0- 70°);
  • butów o prostej formie z wysokimi zapiętkami, otwartymi palcami, przymocowanymi do końców poprzeczki na śruby lub na system „click”.

Wygięcie poprzeczki lekko pod kątem w górę (palce wyżej niż pięta - zgięcie grzbietowe) ma za zadanie utrzymać rozciąganie ścięgna Achillesa.

dziecko siedzące w szynie Mitchella

dziecko siedzące w szynie Mitchella


pomiar szerokości szyny

pomiar szerokości szyny

Ustawienie szyny

Szyna musi być ustawiona na szerokość ramion dziecka. Odległość tę mierzy się od środkowej śruby w części ("foot plate"), do której umocowany jest but.
Grafika przedstawia prawidłowy pomiar SZEROKOŚCI szyny.
Z reguły stopy ustawione są w 60-70º rotacji zewnętrznej dla stopy z wadą (lub stopami) oraz z ok. 30-40 ° dla zdrowej stopy (u dzieci z jednostronnym zniekształceniem).
Oczywiście takie ustawienie derotacji możliwe jest tylko wtedy, gdy gips po tenotomii założony był w hiperkorekcji, w przeciwnym razie ustawienie takie powoduje ból i dyskomfort.
Inne ustawienie stopnia odwiedzenia dotyczy stóp atypowych i złożonych.

Więcej o rodzajach szyn derotacyjnych i butów przeczytacie w oddzielnym artykule, który niebawem się pojawi.

Noszenie przez dziecko szyny derotacyjnej jest kluczowym elementem leczenia!

Jeśli użycie szyny jest zgodne z zaleceniami i rodzice są konsekwentni w jej zakładaniu, istnieje 95% skuteczności leczenia!

Rezygnując z jej używania, przyczyniamy się do nawrotu choroby i ponownego leczenia, które może zakończyć się operacją!

UWAGA!
Zawarte na stronie informacje nie są substytutem profesjonalnej porady medycznej.
Są zarysem ogólnych i międzynarodowych informacji dotyczących postępowania leczniczego we wrodzonej stopie końsko-szpotawej.
W razie pytań i wątpliwości, skonsultuj się ze swoim Lekarzem.
Każdy przypadek wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest inny i wymaga indywidualnego podejścia, a postępowanie medyczne może nieznacznie różnić się od informacji zawartych na stronie.